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본 연구의 목적은 회분식 반응기 세척 중 발생한 화재사고 사례를 대상으로 FRAM, AcciMap, HFACS 기법을 활용한 분석을 실시하여 산업재해 예방을 위한 자료를 제시하기 위한 목적으로 실시 되었다. 산업재해가 발생하게 되면 그에 따라 사고조사를 실시하고 동종재해를 예방하기 위한 대책을 마련하게 되어 있다. 이때 사용되는 사고조사 기법은 현대사회의 고도화된 시스템에 맞추어 변화하여 왔다. 사고 원인이 여러 시스템적 요인들의 작용으로 발생됨에 따라 2000년대부터 선형적인 사고조사 기법에서 발전된 AcciMap, FRAM 등의 시스템적 사고조사 기법이 등장하였다. 최근 안전보건공단에 서 공개하는 사고조사 보고서는 AcciMap 등의 기법을 활용하고 있지만 아직까지 대부분 선형적인 모델에 머물고 있다. 국내에서 발생하는 산업재해의 특성은 일반 공장 상황 등 개방시스템의 특성을 지니는 경우가 많다. 예를 들어, 안전보건공단의 보고서에 따르면 휘발성·인화성의 물질을 사용하는 회분식 공정에서 세척 중의 사고사례가 다수 발생하고 있다. 이를 고려했을 때 FRAM은 가장 우수한 사고분석 방법이다. 하지만, FRAM은 원인의 분류나 인과관계를 표현하지 않고 시스템 내의 모든 기 능에 대하여 표현하는 특정 프레임이 없는 방법론이다. 시스템 전체를 파악하기에는 용이하지만 사고 의 사회적 구조 및 근본적인 원인을 파악하기 힘들다는 단점이 있다. FRAM의 복잡한 시스템 내의 모든 기능을 표현하는 장점과 AcciMap의 원인들을 계층으로 나누어 구조적으로 표현하는 장점 및 HFACS의 원인분류체계를 융합하여 3D Model로 표현하였다. 이를 통해 고도화된 현대사회 시스템에 서 보다 효과적으로 근본적인 원인을 도출할 수 있는 새로운 사고분석 접근법을 제안하고자 한다.