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영어

Among Korea's health insurance systems, the National Health Insurance (NHI), a public insurance system, and private health insurance (HSI) and automobile insurance have contributed to reducing the burden of medical expenses and securing the right to health, but as they are operated separately by different organizations, various inconsistencies have arisen between the systems, resulting in insurance financial leakage. Exploring the mutually beneficial relationship between the accidental death and disability insurance and the national health insurance, which has been enrolled by the majority of the population and has actually grown into an important pillar of national health security, is essential for the sustainability and quantitative and qualitative development of the national health security system. This paper examines specific problems such as insurance financial leakage that are occurring in the field due to the different claim, examination, and payment systems of each insurance system, and discusses the social costs. The problem of insurance leakage is a factor that worsens the finances of not only the National Health Insurance but also all insurance related to medical institutions, such as workers' compensation insurance, automobile insurance, and accidental medical insurance. To solve this problem, it is necessary to establish an information exchange system between public and private insurance while considering the purpose of each insurance system and the interconnectedness between them. This study examines specific insurance finance leakage problems caused by the lack of information exchange between public and private insurance, and examines the contents of the public-private insurance linkage bill proposed in the National Assembly for each issue and suggests revision directions. Although various studies have emphasized the need to establish a public-private insurance information exchange system, there is a lack of discussion on the legal review and revision of the law. This article examines specific cases arising from the lack of information exchange between public and private insurance and suggests ways to revise the law as a prerequisite for improving the system. It is hoped that the legal foundation for the exchange of public and private insurance will be systematically created to eliminate the blind spots in the existing legal system and find a solution for both insurance companies to coexist and solve social problems through the exchange.

한국어

우리나라의 의료비 보장 보험제도 중 공보험인 국민건강보험 그리고 사보험인 실손 의료보험은 국민의 의료비 부담을 경감하고 국민의 건강권 확보에 크게 기여해 왔다. 그러나 영국, 프랑스 등 주요국과 달리 우리나라의 건강보험제도 시스템은 국가와 사 기업인 보험회사에서 분리되어 운영됨에 따라 보험금의 이중지급 및 지급시기의 시차 등 보험제도 간에 불일치 문제가 발생하고 있다. 그리고 이러한 시스템상 불일치는 보험재정의 누수로 이어지고 있다. 보험재정 누수 문제는 국민건강보험 뿐만 아니라 산업재해보상보험, 자동차보험, 실손의료보험 등 의료기관과 관련이 있는 모든 보험의 재정을 악화시키는 요인이 되고 있다. 특히 최근 의료기관을 통해 행해지는 비급여 과잉진료 문제가 국민건강보험의 재정 악화를 심화시키고 있으나 공보험과 사보험의 정보 연계의 미비로 그 대책을 강구하는데 어려움을 겪고 있다. 실손의료보험 제도의 특성으로 인한 가입자 및 의료기관의 도덕적 해이, 역선택 문제가 이를 심화시킨다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 보건복지부, 금융위원회, 국민건강보험공단, 건강심 사평가원, 보험개발원 및 민영 보험사 간의 긴밀한 협력이 필요하다. 국가 건강보장 체계인 국민건강보험의 지속가능성 및 제도의 발전을 위해서는 국민 건강보장의 중요 한 한 축으로 성장한 실손의료보험과 상호 발전적 관계를 구축하고 법제도개선을 모색 할 필요가 있다. 최우선적으로 각 보험제도의 취지와 제도 간 상호연계성을 고려하면서 공·사보험 의 역할을 재정립하고 각 보험 간 정보교류 체계를 구축해야 한다. 과거 공·사보험 연계 법안이 추진되었으나 개인정보의 오남용, 의료계의 영업권 침해 등의 이유로 의료계의 반대가 있어 왔다. 본고에서는 공·사보험간의 정보가 교류되지 않아 발생하는 구체적인 보험금 누수 사례를 찾아 정보연계의 필요성을 검증하고 법 제도적 개선 방 향을 논의하였다. 이러한 논의의 법 정책적 근거는 국가는 사회 구성원에 대한 기본적 의료를 제공할 의무가 있으며 이를 위해서 의료 이용의 효율성을 제고해야 한다는 것 이다. 건강보험을 규율하는 법 제도도 기본적 의료보장과 의료 이용의 효율성을 제공 하는 목적에 부합하도록 설계되어야 한다. 주요한 법적 쟁점으로 공·사보험 연계법 등 보험금 및 의료정보 공유를 가능하게 하는 법 개정의 문제가 논의되어야 한다. 국회 에 발의되었다가 폐기된 공·사보험 연계 법안들의 내용을 검토하고 새로운 입법 방향 을 제시하였다. 그간 다수의 보험 관련 보건학 및 경제학 연구 분야에서는 공·사보험 정보교류 체계의 구축 필요성이 강조되고 있으나 이를 구축하기 위한 법률상 한계 및 법 개정 방향에 대한 구체적인 논의는 이루어지지 못하였다. 공·사보험의 정보가 교 류되기 위해서는 공보험과 사보험을 담당하는 각 기관 소관 법령인 국민건강보험법령, 개인정보와 관련된 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률(이하 “신용정보법”), 개인정 보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률(이하 “정보통신망법”) 및 의료법의 개정이 필요하며, 보험회사 및 보험개발원 등과 관련하여 보험업법에 개인정 보의 제공과 이용 등 처리에 대한 명확한 법적 근거가 마련되어야 한다. 한편, 보험계 약자 및 보험수익자가 보험금 청구를 위해 보험회사에 제공하는 개인정보는 진료정보 및 의료정보로서 개인의 민감정보에 해당할 가능성이 높으므로 개인정보의 오남용 및 유출 가능성에 대해서도 충분한 논의와 법 제도적 보완이 필요하다. 공·사보험의 교 류를 위한 법적 토대가 체계적으로 만들어져 기존 법제의 사각지대를 해소하고 정보교 류를 통해 양 보험이 상생하고 사회 문제를 함께 해결할 수 있는 해법을 찾아가기를 기대한다.