earticle

영어

This study aims to diagnose the issues arising from the relationship between the out-of-pocket maximum in health insurance and private indemnity health insurance and propose policy tasks for institutional improvement. Through literature research, the study analyzed the damage to consumers caused by the non-payment of refunds exceeding the out-of-pocket maximum and the changing role of indemnity insurance due to the strengthening of health insurance coverage. The results confirmed that unilateral interpretation of insurance clauses and incomplete sales practices infringe upon consumer rights, and that insurance premiums do not decrease despite the reduction in coverage of indemnity insurance. Therefore, the study emphasized the urgency of institutional improvements such as rationalization of product structure, transparency of risk rate calculation, and reinforcement of consumer information provision, as well as the need for social consensus on the rational division of roles between health insurance and private insurance. This study is significant in that it provides policy implications for the developmental reorganization of the healthcare system.

한국어

본 연구는 건강보험의 본인부담상한제와 민영실손의료보험의 관계에서 야기되는 쟁점을 진단하고, 제도 개선을 위한 정책 과제를 제안하는 것을 목적으로 한다. 문헌연구를 통해 본인부담상한제 초과 환급금 미지급으로 인한 소비 자 피해 실태와 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험의 역할 변화를 분석하였다. 연구 결과, 일방적 약관 해석과 불완전판매 관행이 소비자 권익을 침해하고 있으며, 실손보험의 보장 축소에도 불구하고 보험료 인하로 이어지지 않 는 문제점이 확인되었다. 이에 상품 구조 합리화, 위험률 산출 투명화, 소비자 정보 제공 강화 등의 제도 개선과 함 께, 건강보험과 민영보험의 합리적 역할분담을 위한 사회적 합의 도출이 시급함을 강조하였다. 본 연구는 의료보장체 계의 발전적 재편을 위한 정책적 시사점을 제공한다는 점에서 의의가 있다.