본인부담금 상한제란 과도한 의료비로 인한 국민가계 부담을 덜어 주기 위하여 환자가부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도이다. 국민건강보험은 1989년 전 국민 의료보험 이후 1999년 국민 보건향상과 사회보장 증진을 목적으로 국민건강보험법(법률 제5854호)을 제정하면서 본인부담금 상한제를 도입하는등 급여 확대 정책을 지속적으로 시행해 오고 있다. 반면에 민영보험회사의 실손의료보험은 보험가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을보장해주는 사적 의료보험으로서 국민의 의료비 부담을 완화하는 기능을 수행한다. 2009년10월 실손의료보험 표준화 이후 국민건강보험법에 따른 요양급여의 본인부담금 중 사전또는 사후 환급이 가능한 본인부담금 상한액 초과금을 보상하지 않는 사항에 포함시켰다. 민영보험회사의 실손의료보험에서 환급금을 면책사항에 포함시키고 있는 이유는 실손의료보험이 인보험의 영역이지만 실비 보상적 성격을 함께 지니고 있기 때문에 이득금지의 원칙 및 실손보상의 원칙이 적용된다고 보기 때문이다. 그러나 본인부담금 상한제에 따른 환급금 면책사항은 실무적으로 많은 문제점이 있다. 첫째, 환급금을 어떤 성격의 금전으로 볼 것인지에 대한 국민건강보험공단과 민영보험회사 간의 입장 차이가 존재한다. 국민건강보험공단은 ‘소득보전 성격의 금품으로서 요양급여와는 그 성격이 다르며 건강보험의 보장성 강화를 위한 공적급여’에 해당한다고 본다. 반면에 민영보험회사는 ‘실비 보상적 성격’으로 해석하기 때문에 환급금을 보상하지 않아야 이득금지의 원칙 또는 실손보상의 원칙에 위배되지 않을 수 있다고 보는 것이다. 둘째, 국민건강보험의 소득기준 보험료 재원 적립방식과 실손의료보험의 위험률 기준보험료 산출기초가 다르기 때문에 저소득 실손의료보험 가입자의 경우에는 같은 보험료를내고도 민영보험회사로부터 보험금(의료비)을 제대로 보상받지 못하는 불합리한 점이 발생되고 있어 실손의료보험의 역할 및 보험회사에 대한 불신이 심화되고 있다. 셋째, 환급금이 2009년 10월 실손의료보험 표준화 이후 면책사항에 포함되었음에도 그이전 가입자들에게까지 보상하지 않음으로써 분쟁이 발생하고 있고, 민영보험회사가 건강보험가입자의 소득분위에 따른 환급금을 정확하게 파악하기 힘든 구조로 인해 표준화 약관 개정 이후의 가입자들과도 실무적으로 분쟁이 다수 발생하고 있다는 점이다. 이러한 문제점들로 인해 본 연구에서는 국민건강보험공단의 보험급여 및 본인부담금 상한제와 실손의료보험 개정사항 등을 구체적으로 분석하여 실손의료보험의 본인부담금 상한액 사전 또는 사후환급금 면책사항은 삭제되어야 할 것과 이를 뒷받침하기 위한 국민건강보험법 제44조의 개정을 제안하였다. 면책사항에서의 삭제를 통해 보험가입자와의 분쟁을 줄일 수 있고 실손의료보험이 가진공영보험의 보완·보조적인 본연의 역할을 수행하게 됨으로써 국민 대다수가 가입한 실손의료보험의 신뢰를 향상시킬 수 있다. 이는 중장기적으로 보험회사의 수익성 증대에도 영향을 미칠 것으로 사료된다. 특히 현재 보험료 할인·할증제를 도입하고 있는 4세대 실손의료보험의 상품구조 개선은 보험가입자뿐만 아니라 보험회사에도 면책조항 삭제로 인한 손실을 해소할 수 있을 것으로 기대할 수 있다.

Out of Pocket Payment Limit Policy is a system in which the National Health Insurance Service pays the excess amount when the individual out of pocket payment of health insurance exceeds the limit to ease the burden on household economy due to excessive medical expense. Since the health insurance of the whole nation in 1989, the National Health Insurance Act(Act No. 5854) was enacted to improve public health and social security, and the coverage expansion policy has been continuously implemented, including introducing the out of pocket limit policy. On the other hand, fee for service health insurance provided by private insurance companies is a private health insurance that guarantees the amount actually paid for medical expenses when members are hospitalized for illness or injury or outpatient treatment, and serves to ease the burden of medical expenses. Since standardization of the fee for service health insurance in October 2009, the matters that do not cover the excess of the out of pocket limit for patient care that can be refunded in advance or after by the National Health Insurance Act were included therein. The reason why private insurance companies include refunds in the fee for service health insurance exemption is because the fee for service health insurance is of personal insurance, but compensating cost at the same time, thus the principle of prohibition of gain and compensation of actual expense are considered to be applied. However, there are many problems in practice with the exemption of refunds due to the out of pocket limit policy. First, there is a difference in stance between the National Health Insurance Service and private insurance companies on nature of the refund. The National Health Insurance Service believes that it is a 'public coverage to enhance the coverage of health insurance whose nature is different from patient care coverage as money and goods for income compensation.' On the other hand, as private insurance companies understand it as a 'nature of cost compensation', they believe that it may not violate the principle of prohibition of gain or compensation of actual expense when the refunds are not compensated. Second, since income-based premium funding method of the national health insurance and the basis for calculating premium based on the risk rate of the fee for service health insurance are different, in the case of low-income members of the fee for service health insurance, there is an unreasonable situation that they do not get paid of proper coverage from private insurance companies even after paying the same premium, raising distrust in the role of the fee for service health insurance and insurance companies. Third, even though the refund was included in the exemption after the standardization of the fee for service health insurance in October 2009, disputes are occurring as they do not compensate the previous members, and due to the structure where private insurance companies cannot accurately identify refunds according to income quintile of members, a lot of disputes with members have occurred after the revision of the standardized terms and conditions. Because of these problems, this study analyzed the coverage and out of pocket limit policy of the National Health Insurance Service and revision of the fee for service health insurance concretely to propose to omit the exemption of pre- and post-refund of out of pocket limit of the fee for service health insurance by revising Article 44 of the National Health Insurance Act. By omitting the exemption, disputes with members can be reduced, and by performing the complementing and subsidizing role of the public insurance that the fee for service health insurance has, trust of the fee for service health insurance that the majority are the members of will increase. This is expected to affect increase in profitability of insurance companies in the midꠓto long-term. Specifically, improvement of the structure of fourth-generation fee for service health insurance, which currently implement the premium discount and surcharge policy, is expected to benefit not only members but also insurance companies by resolving losses incurred from omitting the exemption.

Out of Pocket Limit Policy, Exemption, Nature of the National Health Insurance Coverage, Nature of the Money for Private Health Insurance Coverage, Premium Discount and Surcharge Policy, Private Health Insurance.