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진료기록은 의료인만이 작성하도록 되어 있고, 보관장소 역시 의료기관 내이기 때문에 환자 측이 진료기록 열람․복사청구권을 행사하지 않는 한 진료기록에 접근하기가 어렵다는 특성을 지니고 있다. 이에 더하여 의료인은 진료기록을 의료행위의 사후에 작성하도록 되어 있으므로 진료기록이 의료인에게 불리할 경우 기록이 조작되거나 사실과 다르게 기재될 가능성도 완전히 배제할 수 없다. 따라서 진료기록의 신속한 확보와 내용의 진실성을 보장하기 위해서는 진료기록의 정형화가 필요하다. 그리고 의료인이나 의료기관이 진료기록 기재의무를 위반하여 해당 진료기록의 내용이 부실하거나 사실과 차이가 있어 위․변조의 의심이 존재하는 경우 현행법상 어떠한 법적 제재가 가능한지 살펴보아야 한다. 특히 후자의 경우 형사상 제재와 행정처분, 민사상 제재로는 어떠한 것이 있는지 검토하고 대안을 제시하고자 한다.
診療記録は、各 職域の医療人だけが 作成するようになっており、保管場所も医療機関内であるため、患者側が 診療記録の閲覧․コピー請求権を 行使しない限り、診療記録にアクセスすることが 難しい特性を持っている。これに加えて、医療人は、診療記録を医療行為の事後に 作成するようになっているので、診療記録が、医療人に 不利になる場合 記録が 操作されたり、事実と 異なる記載される可能性も 完全に 排除することはできません。したがって、診療記録の迅速な確保と 内容の真実性を 確保するためには、診療記録の定型化が 必要である。そして 医療人や医療機関が 診療記録記載の義務を 違反して、その診療記録の内容が 不十分か、事実と相違が あって偽造·変造の疑いが 存在する場合、現行法上どのような法的制裁が 可能かどうか 検討する必要がある。特に 後者の場合、刑事上の制裁と行政処分、民事上の制裁にはどのようなものかを 検討し、代案を 提示しようとする。
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診療記録, 偏重性, 變造, 偽造, 自由心証
